الفهرس 
ANATOMY OF THE ESOPHAGUS AND GASTROESOPHAGEAL JUNCTION ANTIREFLUX MECHANISMSOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 129 |  |  |
| | | from | 129 | | |
Abstract
The incidence of hiatal hernias increases with age. Approximately 55%-60% of individuals over the age of 50 have a hiatal hernia. However, only about 9% have symptoms, and it depends on the type and competency of the lower esophageal sphincter. The vast majority of these hernias are type I sliding hiatal hernias. Type II, paraesophageal hernias, only make up about 5% of hiatal hernias where the LES remains stationary, but the stomach protrudes above the diaphragm. There is also an increased prevalence in women, which could be attributed to increased intraabdominal pressure during pregnancy. Hiatal hernias are most common in Western Europe and North America and are rare in rural Africa.
Aim of the Work: This prospective – retrospective study aims to compare the efficacy of redo laparoscopic Nissen fundoplication with and without mesh repair for treatment of recurrent hiatus hernia after failed primary repair, regarding improvement of recurrent GERD symptoms, sliding hernia recurrence, and postoperative patients’ satisfaction.
Patients and Methods: In our study, prospective - retrospective randomized study was conducted on 30 patients who underwent redo laparoscopic Nissen fundoplication for the treatment of recurrent hiatus hernia with at least 1-year follow-up. A total of 15 patients underwent redo laparoscopic Nissen fundoplication, whereas 15 patients underwent the same technique with mesh reinforcement.
Results: Significant differences in postoperative reflux-associated symptoms were observed in both groups than preoperatively, but with a significant higher score for dysphagia noticed in the group in which mesh has been used. Anatomical recurrence occurred in four (26%) patients in the group of repair with out mesh after 12 months with relatively higher regurgitation, heartburn scores. Overall, patient’s satisfaction was higher in the mesh group
Conclusion: Mesh reinforcement is associated with less recurrence rate in comparison with redo laparoscopic Nissen fundoplication alone during the short-term follow-up, but it is associated with more incidence of postoperative dysphagia. Mesh reinforcement is specially recommended for large defects more than 6 cm.
يعد التكرار بعد الإصلاح الأولي لفتق الحجاب الحاجز أمرًا شائعًا ويتراوح بين 15 و60%. المرضى الذين يعانون من الأعراض والذين يحتاجون بالفعل إلى إعادة الجراحة هم ∼ 5٪. عادة ما تكون عملية إعادة الجراحة بعد الإصلاح الأولي ليست سهلة وتمثل تحديًا. حيث أن احتماليه هجرة الشبكات وتآكلها في الوصلة المعوية المريئية تجعل معظم الجراحين يتجنبون استخدام الشبكة في إصلاح فتق الحجاب الحاجز.
تهدف هذه الدراسة الاستباقية بأثر رجعي إلى مقارنة فعالية إعادة تثنية قاع نيسن بالمنظار مع أو بدون شبكة لعلاج فتق الحجاب الحاجز المتكرر بعد فشل الإصلاح الأولي، فيما يتعلق بتحسين أعراض ارتجاع المريء المتكرر، وتكرار الفتق المنزلق، ورضا المرضى بعد العملية الجراحية.
تم إجراء هذه الدراسة العشوائية بأثر رجعي على 30 مريضًا خضعوا لإعادة تثنية قاع نيسن بالمنظار لعلاج فتق الحجاب الحاجز المتكرر بعد فشل الإصلاح الأولي في الفترة ما بين يناير 2012 إلى يوليو 2023. مع متابعة لمدة عام على الأقل في مستشفيات عين شمس الجامعية. خضع مجموعه 15 مريضا لإعادة تثنية قاع نيسن بالمنظار (المجموعة أ)، في حين خضع 15 مريضا لنفس التقنية مع التعزيز بالشبكة (المجموعة ب). وتمت مقارنة نتائج كلا التقنيتين فيما يتعلق بتحسين أعراض ارتجاع المريء المتكررة، وتكرار الفتق المنزلق، ورضا المرضى بعد العملية الجراحية.
وقد لوحظت اختلافات كبيرة في الأعراض المرتبطة بالارتجاع بعد العملية الجراحية في كلا المجموعتين عما كانت عليه قبل الجراحة، ولكن مع وجود درجة أعلى بكثير لعسر البلع لاحظت في المجموعة ب مقارنة بالمجموعة أ. حدث التكرار التشريحي في أربعة (26٪) من المرضى في المجموعة أ بعد 12 شهرًا. بشكل عام، كان 77.7% من المرضى في المجموعة (أ) و87.4% في المجموعة (ب) راضين عن تحسن الأعراض بعد العملية الجراحية.
يرتبط تعزيز الشبكة بمعدل تكرار أقل بالمقارنة مع إعادة تثنية قاع نيسن بالمنظار وحده أثناء المتابعة قصيرة المدى، ولكنه يرتبط بارتفاع معدل حدوث عسر البلع بعد العملية الجراحية. ومع ذلك، كان لدى بعض المرضى تكرار المرض بعد إعادة تثنية قاع نيسن بالمنظار دون شبكة، ولكن أعراض ما بعد الجراحة كانت أقل بكثير مقارنة بأعراض ما قبل الجراحة.
مقدمة:
فتق الحجاب الحاجز هو اضطراب شائع. يتميز ببروز أي بنية بطنية غير المريء إلى التجويف الصدري من خلال اتساع فجوة الحجاب الحاجز.
التعاريف والمسببات
بدأت المحاولات في أوائل القرن الماضي لتصنيف فتق الحجاب الحاجز إلى أنواع فرعية. لقد تطور التصنيف التشريحي الحالي ليشمل تصنيف فتق الحجاب الحاجز إلى الأنواع من الأول إلى الرابع.
1. الفتق من النوع الأول هو فتق حجابي منزلق، حيث يهاجر الوصل المعدي المريئي فوق الحجاب الحاجز. تظل المعدة في وضعها الطولي المعتاد ويظل قاع المعدة أسفل الوصل المعدي المريئي.
2. الفتق من النوع الثاني هو فتق نقي للمريء
يظل الوصل المعدي المريئي في وضعه التشريحي الطبيعي، ولكن ينفتق جزء من قاع المعدة من خلال فجوة الحجاب الحاجز المجاورة للمريء.
3. الفتق من النوع الثالث هو مزيج من النوعين الأول والثاني، حيث ينفتق كل من الوصل المعدي المريئي والقاع من خلال الفجوة. يقع قاع المعدة فوق الوصلة المعوية المريئية.
4. يتميز فتق الحجاب الحاجز من النوع الرابع بوجود بنية أخرى غير المعدة، مثل الثرب أو القولون أو الأمعاء الدقيقة داخل كيس الفتق.
قد تنجم الهجرة الرأسية للموصل المعدي المريئي عن ضعف الرباط الحجابي المريئي. يؤدي استنفاد ألياف الإيلاستين إلى تمدد الرباط والإزاحة القريبة للوصل المعدي المريئي. معظم حالات فتق الحجاب الحاجز مكتسبة وليست خلقية، على الرغم من الإبلاغ عن العلاقة بين المرض و العائلة وفي عدد قليل جدًا من الحالات، قد تلعب الوراثة متعددة العوامل دورًا.
تم تضمين فتق الحجاب الحاجز المتكرر في هذه المراجعة. يدعو بعض المؤلفين إلى أن أي فتق يتم ملاحظته من خلال التصوير التبايني الإشعاعي بعد العملية الجراحية أو من خلال منظار المعدة يتم تصنيفه على أنه تكرار. يقصر مؤلفون آخرون تعريف التكرار على تلك التي يزيد طولها عن 2 سم. الأهم من ذلك، أن معظم التقارير تشير إلى أن التكرارات الصغيرة نادرًا ما تكون ذات أهمية سريرية.
التشخيص
قد تحدد الصور الشعاعية البسيطة للصدر عتامة الأنسجة الرخوة مع أو بدون مستوى سائل الهواء داخل الصدر. يعتبر مستوى سائل الهواء خلف القلب في الأشعة السينية على الصدر علامة مرضية لفتق الحجاب الحاجز المجاور للمريء. يمكن رؤية الغازات الحشوية في حالات فتق الأمعاء. أيضًا، يمكن رؤية حلقات الأمعاء وهي تسير بنمط عمودي غير عادي نحو الكيس، ويمكن رؤية إزاحة مميزة أو تشوه صاعد للقولون المستعرض في حالات فتق القولون.
تساعد دراسات التباين في قياس حجم فتق الحجاب الحاجز وقابليته للاختزال وتحديد موضع الوصل المعدي المريئي بدقة فيما يتعلق بثغرة المريء. قد تشير الى وجود المريء القصير. قد يسمح ذلك للجراح بالاستعداد لمعالجة المريء القصير بإجراء إطالة إذا لزم الأمر أثناء العملية الجراحية. علاوة على ذلك، عند إجرائها كتصوير فيديو للمريء، يتم توفير معلومات حول نقل البلعة من خلال الدراسة. الباريوم هو عامل التباين الذي يتم ذكره بشكل متكرر في الأدبيات المستخدمة لهذا الغرض. نظرًا لزيادة خطر استنشاق المادة المستخدمه لدى المرضى الذين يعانون من انسداد حاد في مخرج المعدة، يجب تجنب استخدام التباين الايوني القابل للذوبان ف الماء لدى مرضى الانسداد الحاد نظرا لوجود خطر الالتهاب الرئوي.
قد يكون التصوير المقطعي المحوسب مفيدا في الحالات العاجلة للمرضى الذين يعانون من مضاعفات مشتبه بسبب تضخم يتم رؤية موقع الفتق وأي أعضاء منفتقة داخل تجويف الصدر بوضوح في معظم الحالات. التصوير المقطعي متعدد الشرائح مع الصور السهمية والإكليلية وثلاثية الأبعاد المعاد تنسيقها إلى زيادة حساسية التصوير المقطعي للكشف عن فتق الحجاب الحاجز. في حالة حدوث انسداد معوي وخنق، سيتم رؤية أجزاء الأمعاء المتوسعة مع مستويات سائل الهواء داخل تجويف الصدر والبطن. يمكن رؤية الهجرة الرأسية للموصل المعدي المريئي أو قاع المعدة عبر الفجوة بوضوح على الصور المقطعية المحسنة بالتباين الفموي.
يسمح تنظير المريء والمعدة والاثني عشر. بالتقييم البصري للغشاء المخاطي للمريء والمعدة والاثني عشر يمكن تحديد وجود التهاب المريء التآكلي أو مريء باريت. وعلاوة على ذلك، يمكن تحديد حجم ونوع الفتق. عدم القدرة أو صعوبة الوصول إلى الاثني عشر في وجود فتق حجابي كبير هو تشخيص لـ المتضخم. يعد الفتق المختنق الذي يتطلب تدخل جراحي طارئ
يمكن أن يوضح قياس الضغط المريئي مستوى الحجاب الحاجز، ونقطة انقلاب الجهاز التنفسي، وموقع العضلة العاصرة المريئية السفلية. يمكن بعد ذلك حساب حجم العنصر المنزلق في فتق الحجاب الحاجز، خاصة باستخدام تقنية الحركة الجديدة عالية الدقة. في المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز المجاور للمريء، قد يكون وضع قسطرة قياس الضغط عبر العضلة العاصرة للمريء السفلية وتحت الحجاب الحاجز أمرًا صعبًا. يشير رأي الخبراء إلى أن ابتلاع التباين الذي يظهر حركية طبيعية قد يحل محل الحاجة إلى دراسة قياس الضغط القائمة على القسطرة في المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز المجاور للمريء. ومع ذلك، فإن دراسة حركة المريء أمر بالغ الأهمية لتمكين مسبار الأس الهيدروجيني من وضعه بشكل صحيح فوق العضلة العاصرة المريئية السفلية في المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز المنزلق وأعراض الارتجاع المعدي المريئي
اختبار الرقم الهيدروجيني له أهمية محدودة في تشخيص فتق الحجاب الحاجز، ولكن من المهم تحديد وجود زيادة في التعرض لحمض المريء لدى المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز المنزلق الذين قد يستفيدون من جراحة مضاد الارتجاع. يعد تأكيد الارتجاع المعدي المريئي غير الطبيعي إما عن طريق تحديد التهاب المريء التآكلي أو مريء باريت بالمنظار العلوي، أو من خلال إظهار زيادة التعرض لحمض المريء عند مراقبة درجة الحموضة أمرًا ضروريًا قبل النظر في التدخل الجراحي في المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز المنزلق.
تمثل جراحة علاج فتق الحجاب الحاجز تحديًا لمعظم الجراحين وتتطلب خبرة جيدة في تشريح الوصل المعدي المريئي وفتحة المريء. أصبح الإصلاح بالمنظار هو الأسلوب الأمثل. قد تلعب العديد من العوامل دورًا في تكرار فتق الحجاب الحاجز، بما في ذلك حجم الفتق الأولي، والحالة العامة للمريض، وعملية مكافحة الارتجاع المستخدمة، وعدم كفاية تشريح المريء في وقت الإصلاح الأولي، والرد غير الكامل لكيس الفتق، إغلاق غير كافي مع انخفاض الضغط الحجابي وخبرة الجراح.
إن حدوث تكرار فتق الحجاب الحاجز بعد فشل الإصلاح الأولي في المرضى الذين يعانون من الارتجاع المعدي المريئي يختلف كثيرًا بين الدراسات المختلفة ويتراوح بين 15 و60٪، والذي قد يكون بسبب إدراج تكرارات بدون أعراض شعاعيًا. على العكس من ذلك، فإن نسبة حدوث المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية بعد الإصلاح الأولي هي ∼ 5٪.
التدخل الجراحي لفتق الحجاب الحاجز المتكرر هو تدخل مركب، لذلك يتم الحفاظ عليه فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض ملحوظة والذين يعانون من الارتجاع المعدي المريئي المستعصي، وعسر البلع، والألم. على الرغم من زيادة خطر الإصابة بالمضاعفات أثناء الجراحة بما في ذلك ثقب المريء والمعدة الذي قد يؤدي إلى استئصال المريء، إلا أن هناك زيادة في رضا المرضى عن تحسن الأعراض بعد العملية الجراحية.
لتقليل التكرار بعد جراحة الإعادة، تم استخدام تقنيات مختلفة بما في ذلك وضع الشبكة، وإغلاق المغبنية الأماميه، وتثبيت المعدة، وفغر المعدة، وشق الاسترخاء، وإعادة تثنية القاع، بالإضافة إلى إجراء إطالة المريء.
تم استخدام أنواع عديدة من الشبكات مثل البولي بروبيلين والبوليستر والبولي تترافلوروإيثيلين. أصبحت الشبكات البيولوجية والأنواع المختلفة من الشبكات المزدوجة أكثر شيوعًا لمنع تكرار المرض وتعزيز فجوة المريء وفي نفس الوقت لتقليل المضاعفات التي قد تترافق مع الشبكات الاصطناعية مثل تآكل المريء وتضيق.
على الرغم من أن تقوية الشبكة يرتبط بانخفاض حالات التكرار، إلا أنه لم يثبت بشكل قاطع أن إصلاح الشبكة يتفوق على الإصلاح الأساسي. في دراستنا، نقدم نتائج إعادة تثنية قاع نيسن بالمنظار مع أو بدون إصلاح الشبكة لفتق الحجاب الحاجز المتكرر بعد فشل الإصلاح الأولي مع متابعة قصيرة المدى.
طريقه قياس النتائج:
تم إجراء التقييم السريري عند خط الأساس وبعد 1 و3 و6 و12 شهرًا من العمل الجراحي، باستخدام مقياس ارتجاع المريء كيو ليكرت ، لتقييم تكرار أعراض ارتجاع المريء، ويستخدم مقياس ليكرت ذو أربعة درجات (0-3) لتسجيل درجة تكرار أعراض ارتجاع المريء. تواتر أربعة اعراض إيجابية للارتجاع المعدي المريئي (حرقة المعدة، ارتجاع الطعام، اضطراب النوم بسبب أعراض الارتجاع أو استخدام الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية لأعراض الارتجاع) ومقياس ليكرت المعكوس (3-0) لاثنين من الاعراض السلبيه للارتجاع المعدي المريئي. (ألم في فم المعده وغثيان). تم أخيرًا تقييم مجموع درجات هذه الأعراض، ثم تم التحقيق في تقليل شدة كل أعراض بعد الجراحة.
كما تم استخدام تقييم عسر البلع عن طريق درجة ديماستر المعدلة.
تم إجراء دراسة الباريوم المريئي قبل الخروج للتأكد من المرور الحر للصبغة من المريء إلى المعدة وللكشف عن أي مضاعفات مبكرة بعد العملية الجراحية وتم تكرارها في المرضى الذين يشتبه في تكرارهم في نهاية المتابعة. تم إجراء منظار علوي للمتابعة في الشهر السادس والثاني عشر للكشف عن أي تكرار للفتق المنزلق، وتم تقييم رضا المريض عن طريق مؤشر جودة الحياة الخاص بالجهاز الهضمي. سيتم تسجيل أسباب عدم الرضا.
لقد حددنا التكرار في دراستنا على أنه تكرار تشريحي وأعراضي بغض النظر عن حجم الفتق. تمت المتابعة في العيادة الخارجية للجراحة وفي وحدة التنظير.
النتيجه النهائيه
يرتبط تعزيز الشبكة بمعدل تكرار أقل بالمقارنة مع إعادة تثنية قاع نيسن بالمنظار وحده خلال فترة المتابعة قصيرة المدى، ولكنه يرتبط بزيادة حدوث عسر البلع بعد العملية الجراحية. يوصى بتقوية الشبكة خصيصًا للعيوب الكبيرة