الفهرس 
METHODS OF RECONSTRUCTION AFTER TOTAL GASTRECTOMYOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 216 |  |  |
| | | from | 216 | | |
Abstract
Most methods consider the replacement of the reservoir function of the stomach to be particularly important. Several types of gastric substitutes have been suggested after total gastrectomy. The most widely accepted is the Hunt-Lawrence- Rodino or J pouch, a jejunal duplicate directly anastomosed to the esophagus.
Aim and objectives; The goals of this prospective, randomized, controlled experiment were to introduce a gastric replacement, the jejunal pouch, following complete gastrectomy and to compare nutritional, functional, and quality of life measures of patients with a jejunal pouch to those of patients receiving basic Roux-en-Y reconstruction,
Subjects and methods; 40 patients underwent total gastrectomy at the upper GIT unit of the Department of Surgery of the University Medical School of Ain shams. Patients younger than 75 years old, who had no previous bowel resection, early stage stomach cancer with normal kidney and liver function tests, and in whom an R0 resection could be achieved, were allowed to enter the trial. Forty patients met all the requirements and have been divided into two groups:
group (A) 20 patients underwent simple roux -en – y esophagojejunostomy reconstruction after total gastrectomy
group (B) 20 patients underwent roux - en – y esophagojejunostomy with jejunal pouch reconstruction.
During surgery, when both repair strategies are deemed feasible and technical resectability is granted, resection and reconstruction was carried out then both studied groups have been assessed regarding anthropometeric, nutritional and laboraoy values at 3 and 6 months p o, also early postoperative complications and special questionnaire regarding post gastrectomy symptoms and patient’s QOLI assessment at 6 months p o.
Result; There was no a significance between Roux-en-Y group and Jejunal pouch group regarding Age, sex, Habit, complain, and past history (P-value >0.05). Age in the studied groups ranged from 37 – 67. Male represented 25 (62.5%) and female represented 15 (37.5%). no significant differences in surgery related data were found except in reconstruction time which was longer in J pouch group (P-value <0.05). although we did not find any significant changes between both groups regarding the total operative time. also no significant morbidity or mortality associated with pouch reconstruction (P-value <0.05) . we observed that the pouch group was associated with a lower incidence of post gastrectomy dumping, diarrhea and reflux symptoms (P-value <0.05)., also a better food intake, and better quality of life parametrs at six momthes post-operative (P-value <0.05).
Conclusion; patients who underwent Roux-en-Y with jejunal-pouch reconstruction following total gastrectomy for gastric cancer had better outcomes in terms of food intake, post gastrectomy and reflux symptoms, and better quality of life compared to those who underwent simple Roux-en-Y reconstruction, in short term assessment after total gastrectomy.
يعد استئصال المعده الكلي من العمليات التي تتسبب في خلل في الوظائف الفسيولوجيه والتشريحيه للجهاز الهضمي ولذلك فإن إعادة هيكلة الجهاز الهضمي ما بعد إستئصال المعده يعد أهم جزء في العمليه مثله كإستئصال الغدد الليمفاويه ويجب أن يتم بشكل يضمن التفريغ البطئ للطعام إلى الأمعاء وأن يمنع الإرتجاع بالمرئ ومتلازمة الإفراغ السريع للطعام إلى الأمعاء، وأيضاً حجم المستودع الذي يتم عمله يجب أن يكون مناسباً وأيضاً ألا تستغرق عملية إعادة هيكلة الأمعاء وقت أطول وأن تكون إلى حد ما بدون مضاعفات.
وخلال العقود السابقه توجد أكثر من 70 طريقه لإعاده هيكلة الجهاز الهضمي ما بعد إستئصال المعده قد تم عرضهم، ومع ذلك الطريقه المثلى لإعادة هيكلة الجهاز الهضمي بعد الإستئصال الكلي للمعده لا تزال موضوعاً قابل للبحث.
كثيراً من التقنيات لإستعادة بناء الجهاز الهضمي (الأمعاء) بعد استئصال المعده قد تم طرحها من أجل التعويض الوظيفي للمعده وفي محاوله لمنع اعراض متلازمة ما بعد استئصال المعده.
ويمكن للجراح أن يقلل من أعراض ما بعد إستئصال المعده بعمل مستودع من الجزء الصائمي من الأمعاء لتعويض المعده كي يؤدي وظيفة المعده كخزان للطعام وهذا الجزء من الممكن أن يسمح أو لا يسمح بمرور الطعام خلال الأثنى عشر، حيث أنه من المعروف أن مرور الطعام عبر الأثنى عشر له دور في تحسين الحاله العامه للمريض وجودة الحياه بعد العمليه.
حالياً هناك العديد من الأراء التي تقر بأن أفضل طريقه لإعادة هيكله الجهاز الهضمي ما بعد عملية استئصال المعده هي عمل وصله بين المرئ والجزء الصائمي للأمعاء من خلال مستودع من الجزء الصائمي من الأمعاء وأيضاً الحفاظ على مسار الطعام من خلال الأثنى عشر.
ومع ذلك إن مثل هذه العمليات تعد معقده وصعبه لأن تتم في المستشفيات الصغيره ولذلك فالآن يتم عمل وصله بين المرئ ومستودع من الجزء الصائمي من الأمعاء بدون المرور خلال الأثنى عشر مما يتيح للطعام الفرصه للتخزيين ثم الإمتصاص وأيضاً هذه العمليه من السهل القيام بها.
ومع ذلك الدراسات في هذا الشأن ليست بالقدر الكافي.
إن عملية إعادة بناء وهيكله الجهاز الهضمي ما بعد الإستئصال الكلي للمعده تتم أساساً من أجل تحسين الحاله الغذائيه للمريض ما بعد إستئصال المعده. ولعل إيجاد بديل للمعده بعد إستئصالها كلياً يعد أفضل من مجرد عمل وصله بسيطه بين المرئ والجزء الصائمي من الأمعاء من حيث الخصائص الغذائيه والفسيولوجيه.
الهدف من هذا البحث هو تقييم جودة الحياه والتقييم الوظيفي بعد عمل مستودع من الجزء الصائمي من الامعاء متصل بالمريء في مقابل مجرد عمل وصله ما بين المرئ والجزء الصائمي بدون مستودع من الأمعاء بعد إستئصال المعده الكلي في حالات سرطان المعده.
• هذه الدراسه المستقبليه تمت للمقارنة ما بين إعادة هيكلة الجهاز الهضمي بعد إستئصال المعده الكلي بعمل مستودع من الجزء الصائمي من الأمعاء في مقابل مجرد عمل وصله ما بين المرئ والجزء الصائمي من الأمعاء بدون مرور الطعام من خلال الأثنى عشر في كلتا العمليتين.
• هذه الدراسه تمت على 40 حاله بواقع عشرون حاله لكل إجراء جراحي حيث تم تقسيم الحالات إلى مجموعتين بعد أخذ موافقه الحالات علي المشاركه في الدراسه.
• كل حالات الدراسه تمت في قسم جراحه الجهاز الهضمي العلوي بمستشفىات جامعة عين شمس في الفتره ما بين أغسطس 2020 وأ كتوبر 2022
• معايير إختيار المرضى تضمنت:
o مريض بسرطان المعده من الدرجه الأولى أو الثانيه أو الثالثه.
o مريض سرطان المعده قابل لإستئصال الجراحي .
o سن المريض أقل من 75 سنه وأكبر من 18 سنه.
o مريض بسرطان المعده غير منتشر .
o الحاله العامه للمريض جيده.
o موافقة المريض أو أهله على الإستئصال الجراحي.
o معايير إستبعاد المرضى تتضمن :
الحاله العامه للمريض غير جيده.
المريض غير جاهز للعمليه.
سرطان المعده في حاله أو مرحله متأخره ومنتشر.
المريض بسرطان المعده تعرض لعلاج إشعاعي أو كيماوي سابق.
المريض يعالج بمثبطات المناعه.
منهجيه البحث تضمنت:
1. تقييم المريض قبل العمليه:
• التاريخ المرضي كامل.
• الفحص الطبي الكامل وقياس وزن المريض ومعامل كتلة الجسم.
• عمل أشعة مقطعية على البطن والحوض.
• عمل أشعة عادية على الصدر.
• عمل منظار على الجهاز الهضمي العلوي وأخذ عينه.
• عمل فحوصات أخرى لتقييم مدى إنتشار المرض إذا تطلب الأمر.
• عمل التحاليل الأتيه: صوره دم كامله – سكر عشوائي -وظائف الكبد – البومين بالدم – وظائف الكلى – كفاءه البروثرومبين- بروتينات بالدم.
وأيضاً عمل بعض التحاليل الخاصه مثل :
• قياسات نسب الحديد بالدم ونسبة الكوليسترول بالدم من أجل تقييم حالة المريض الغذائية.
• ويتم حساب معامل أودونيرا من أجل تقييم الحالة الغذائية للمريض كالتالي:
الألبومين بالدم بالجرام لكل لتر+(0.005× عدد الخلايا الليمفاويه بالدم لكل ملم مكعب).
• يتم تقييم حالة القلب والرئه للمريض قبل العمليه بعمل موجات صوتيه على القلب وقياس وظائف الرئه للمرضى.
2. التقييم أثناء العمليه :
• تم إحتساب وقت إعاده بناء هيكلة الأمعاء في كل من العمليتين وأيضا وقت العمليه الكلي.
• تم تقسيم المرضىى إلى مجموعتين وبعد عمل إستكشاف جراحي للمريض وتقييم القدره على الإستئصال الجراحي حسب حجم إنتشار المرض.
وبعد إستئصال المعده كلياً تم:
1. عمل مجرد وصله بين المرئ والجزء الصائمي من الأمعاء مجموعه (أ).
2. عمل مستودع من الجزء الصائمي من الأمعاء مجموعه (ب).
3. وجميع الوصلات تم عملها بإستخدام الدباسات الجراحيه .
متابعه المريض بعد العملية:
أولاً: في المرحله الأولى بعد العمليه تم تقييم حالة المريض:
• من حيث حدوث مضاعافات كالنزيف أو التسريب أو عدوى بالصدر.
• بداية تناول الطعام عن طريق الفم.
• أيضاً يتم حساب مده بقاء المريض في المستشفى.
• عدد حالات الوفاه في الفترة الأولى وخلال شهر ما بعد العمليه.
ثانياً: تقييم حاله المريض بعد فتره من العمليه:
كل المرضى تمت متابعتهم بعد العمليه من خلال زيارات للعيادات الخارجيه لوحده الجهاز الهضمي العلوي بمستشفيات جامعه عين شمس بعد ثلاثة أشهر وستة أ شهر بعد العمليه حيث تم تقييم الحاله الغذائيه للمريض وقياس وزن المريض وعمل التحاليل اللازمه وحساب معامل أودونيرا للتقييم الغذائي للمرضى عند ثلاثة أشهر وستة أ شهر بعد العمليه.
كما تم التقييم الوظيفي وجودة الحياه بالنسبه للمرضى بعد العمليه في كل من المجموعتين بعد ستة أ شهر من العمليه وذلك من خلال التحاليل والاستبيان بسؤال المريض بشكل مباشر.
• جودة الحياه للمرضى تمت بإستخدام ايباش سكور والذي يتضمن أعراض الجهاز الهضمي والنواحي الفيزيائيه والنفسيه التي يمر بها كل مريض بعد العمليه وأيضا تم عمل التقييم وحساب سكور لكل مريض بعد مرور ستة أشهر من العملية.
• يتم عمل إستبيان للمرضى عند ستة أشهر حول:
1. كمية ونوعية وعدد وجبات الطعام الذي يتم تناوله.
2. أعراض ما بعد إستئصال المعده مثل ألم البطن سوء الهضم، إسهال، الأحساس بالإمتلاء بعد الأكل، ومتلازمة التفريغ السريع.
3. أعراض الأرتجاع بالمرئ: حرقان، ألم بالصدر، القئ.
• تقييم الحاله الغذائيه للمريض بعد العمليه بعمل التحاليل الاتيه بعد ثلاثة وستة أشهر من العمليه:
بقياس نسبة الهيموجلوبين، بروتينات الدم والالبومين وقياسات الحديد ونسبة الكوليسترول بالدم وكذلك إحتساب معامل اودونيرا لتقييم الحاله الغذائيه للمريض بعد العمليه، وأيضا حساب وزن المريض ومعامل كتلة الجسم.
• تم عمل منظار علوي على الجهاز الهضمي في الشهر السادس وذلك لتقييم حدوث اي إرتجاع إلتهاب أو ضيق في المرئ أو رجوع للورم.
أظهرت النتائج الرئيسية للدراسة ما يلي:
• لم تكن هناك أهمية بين المجموعتين فيما يتعلق بخصائص الورم من حيث (الموقع، الحجم، النوع، الغدد اليمفاويه، والمرحلة) (قيمة P> 0.05) .
• لم تكن هناك أهمية بين المجموعتين فيما يتعلق بوزن الجسم، ومؤشر كتلة الجسم، ونسبة الهيموجلوبين، ،ونسب الحديد، اللألبيومين، وإجمالي البروتين بالدم، والكوليسترول، ومعامل اودونيرا عند ثلاثة أشهر بعد العمليه (قيمة P> 0.05).
• أظهرت النتائج وجود اهميه في وقت اعادة الهيكله بين مجموعتي الدراسه حيث لوحظ أن الوقت المستخدم في إعادة البناء أو الهيكله (بالدقائق) يكون اطول نسبيا في حال عمل - مستودع من الجزء الصائمي للأمعاء عنه في حال عدم عمل مستودع 0 (قيمة p = 0.02).
• لم تكن هناك أهمية بين المجموعتين فيما يتعلق بوقت العملية الكلي، والحاجة إلى بضع الصدر ،أ واستئصال الطحال (قيمة p> 0.05).
• لم يكن هناك أهمية بين مجموعتي الدراسه فيما يتعلق بمضاعفات ما بعد العمليه او نسب الوفاه او مدة الاقامه فالمستشفي بعد العمليه(قيمة p> 0.05).
• لم تكن هناك أهمية بين مجموعتي الدراسه فيما يتعلق بوزن الجسم ومؤشر كتلة الجسم وبيانات المعامل للمرضى الخاضعين للدراسة في 3 أشهر بعد الجراحة (قيمة p> 0.05).
• لم تكن هناك أهمية بين مجموعتي الدراسه فيما يتعلق بوزن الجسم ومؤشر كتلة الجسم وبيانات المعامل للمرضى الذين خضعوا للدراسة في 6 أشهر بعد الجراحة (قيمة p> 0.05) باستثناء نسب الالبيومين والبروتين الكلي بالدم وايضا معامل اودونيرا حيث وجد ان هذه النسب تكون افضل في حالة استخدام المستودع الصائمي عنه في المجموعه الأخري (قيمة p <0.05).
• كانت هناك أهمية بين مجموعتي الدراسه مع الحقيبة الصائمية فيما يتعلق بتناول الطعام عند ستة أشهر بعد العمليه ومتلازمة ما بعد استئصال المعدة وأعراض الإرتجاع (قيمة p <0.05) وهذا يعني أن المرضي الذين تم عمل مستودع صائمي لهم كبديل للمعده يعانون أعراضا أقل من متلازمة ما بعد إستصال المعده كالشبع المبكر ومتلازمة التفريغ السريع كما انهم اقل عرضه لأعراض إرتجاع المرئ ويتناولون الطعام بشكل وبكميات أفضل من المجموعه الأخري.
• كانت هناك أهمية كبيره بين مجموعتي الدراسه من حيث جودة الحياه بعد 6 أشهر من العمليه وذلك عن طريق الإستبيان باستخدام مقياس إيباش لقياس جودة الحياه بالنسبه للمرضى بعد العمليات الجراحيه الكبري للجهاز الهضمي كإسئصال المعده الكلي حيث وجدنا ان المرضى الذين تم عمل مستودع من الجزء الصائمي لهم كبديل للمعده يتمتعون بمعدلات أعلي لجودة الحياه علي مقياس إيباش عن نظائرهم في حالة توصيل المريء بالأمعاء بدون عمل مستودع كبديل للمعده المستأصله (قيمة p <0.05).
الإستنتاج:
• أن إعادة هيكلة الجهاز الهضمي بعد استئصال المعده الكلي في حالات الأورام باستخدام مستودع من الجزء الصائمي للأمعاء ROUX-EN Y with J POUCH كبديل للمعده مقارنة بالتوصيل المباشر للمريء بالامعاء Simple Roux –en –y وبدون مرور الطعام بالاثني عشر في الحالتين هو إجراء جراحي متاح وأ من وينتج عنه تحسن في جودة حياة المريض بعد ستة أ شهر من العمليه كما أن المرضي بعد هذا الإجراء أقل عرضه لأعراض متلازمة ما بعد إستئصال المعده كالتفريغ السريع للطعام والشبع المبكر والإ حساس بالإمتلاء كما انهم يتناولون الطعام بشكل افضل وبكميات افضل وبالتالي لوحظ وجود تحسن في الحاله الغذائيه لهؤلاء المرضي بإستخدام معامل أودونيرا لتقييم الحاله الغذائيه للمرضي.
• وعلي الرغم من هذه النتائج فإننا نوصي بأن يتم تقييم هذا الإجراء من خلال متابعة المرضي بعد العمليات لفترات أطول لتأكيد أفضلية هذا الإجراء الجراحي عن غيره من طرق إعادة هيكلة الجهاز الهضمي بعد إستئصال المعده الكلي في حالات الأورام