الفهرس 
Chest Ultrasound and findings in pulmonary oedemaOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 159 |  |  |
| | | from | 159 | | |
Abstract
الوذمة الرئوية هي حالة طبية طارئة تهدد الحياة وتتطلب تدخل طبي عاجل وإدخال فوري إلى المستشفى يحدث ذلك بسبب تراكم السوائل في الحويصلات الهوائية نتيجة لتغير في واحدة أو أكثر من القوى و العوامل المتحكمة في هذه السوائل. ففي حالة الوذمة الرئوية القلبية ، يكون الضغط العالي داخل الشعريات الدموية الرئوية مسؤولاً عن الحركة الغير طبيعية للسوائل. في المقابل، تسبب الوذمة الرئوية غير القلبية العديد من الاضطرابات التي تكون فيها عوامل أخرى غير الضغط المرتفع للشعريات الدموية الرئوية مسؤولة عن تراكم البروتين والسوائل في الحويصلات الهوائية
قد يكون التاريخ المرضي والعلامات الحيوية والأعراض و الفحص السريري كافية لتحديد سبب الوذمة ، ولكن في العديد من الحالات الأخرى ، لا سيما في حالات الرعاية الحرجة ، فيكون التمييز بين الأسباب القلبية والغير القلبية أمرًا صعبًا. التشخيص مهم جدا لأن العلاج يختلف اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على الآليات الفيسيولوجية والمرضية في الحالتين.
يعد بيبتيد المخ المدر للصوديوم من أكثر المؤشرات الحيوية تقييما للتفريق بين الأسباب القلبية والغير قلبية للوذمة الرئوية في حالات الطوارئ والعناية المركزة. وقد تبين أن القياس السريع له ذو حساسية عالية في حالات ضيق التنفس أو فشل الجهاز التنفسي الراجعة للاسباب القلبية.
تعد الموجات فوق الصوتية عبر الصدر أداة سهلة وسريعة ومنخفضة التكلفة قد أثبتت أهميتها كأداة استراتيجية لاستخدامها مباشرة بعد الفحص السريري في غرفة الطوارئ و وحدة العناية المركزة وغرفة العمليات وذلك لدقتها في تقييم كثير من الحالات المرضية التي تصيب الرئة مثل ارتشاح الرئة، الدبيلة ، استرواح الصدر، تصلد الرئة ، اورام الرئة وانصمام الشريان الرئوي.
حتي الأن لا توجد قاعدة ذهبية لتشخيص الوذمة الرئوية القلبية او تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية الحادة وبالتالي فإنه لا يوجد مؤشر حيوي معين أو أداة معينة ذات كفاءة عالية تصلح للتمييز بين الحالتين وعليه فإن الدمج بين الخصائص الإكلينيكية والمؤشرات الحيوية والأدوات الأخري قد يساعد علي دقة التوقعات والعلاجات المناسبة وبالتالي تحسين العائد النهائي للحالات.
الهدف من الدراسة
الهدف من هذه الدراسة هو تقييم دور الموجات فوق الصوتية الصدر جنبا إلى نسبة بيبتيد المخ المدر للصوديوم في البلازما في التمييز بين الوذمة الرئوية القلبية والغير القلبية.
الأدوات و طريقة البحث
تم إجراء هذه الدراسة على 50 شخص في مستشفى بنها الجامعي قسم الطوارئ و العناية المركزة و قسم الصدرو سيتم تقسيمهم الي ثلاث مجموعات كالأتي:
المجموعة الأولي: 20 مريض ضيق حاد في التنفس بتشخيص مبدئ للوذمة الرئوية القلبية.
المجموعة الثانية: 20 مريض ضيق حاد في التنفس بتشخيص مبدئي للوذمة الرئوية الغير قلبية.
المجموعة الثالثة: 10 أفراد أصحاء كمجموعة ضابطة.
الحالات خضعت لما يلي:
•التاريخ المرضي والفحص السريري العام و الموضعي علي الصدر
•اختبارات معملية روتينية (وظائف الكبد والكلى , صورة دم كاملة، سرعة ترسيب والسكر في الدم)
•الأشعة السينية علي الصدر
•الأشعة المقطعية علي الصدر(عند الحاجة)
•تحليل غازات الدم الشرياني
•تخطيط القلب
•الموجات فوق الصوتية على القلب
•الأشعة فوق الصوتية (التليفزيونية) علي الصدر
•نسبة بيبتيد المخ المدر للصوديوم في البلازما
معايير الاستبعاد شملت:
1-السكتة القلبية الرئوية في غرفة الطوارئ.
2-الالتهاب الرئوي الخلالي المكتشف سابقاً.
3-أن يكون سبب صعوبة التنفس الحادة معروف مثل الاسترواح الرئوي.
4-الربوالشعبي أو مرض الانسداد الرئوي المزمن المعروف قبل الدخول.
5-مرضى القصور الكلوي المعروف سابقا.
6-متلازمة الشريان التاجي الحادة.
7-جراحة القلب خلال شهرين.
8-قصور بالبطين الأيسر الكسر القذفي للبطين الأيسر< 30%
9-الأورام الخبيثة مثل سرطان الرئة والأورام اللمفاوية.
10-نزيف داخل الجمجمة.
11-مرضى ماتوا أو خرجوا قبل إستيفاء التاريخ المرضي والفحص السريري والفحوصات الاخري.
معايير الاشتمال :
المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس الحاد الذي يتفق مع ما يلي:
تشخيص الوذمة الرئوية القلبية بناءً على العلامات والأعراض السريرية ، تخطيط القلب ، الموجات فوق الصوتية على القلب والأشعة السينية للصدر التي تتسم بما يلي :
اتساع في في الأورده والشرايين الرئوية الرئيسية حيث يكون عرض اتساعها(> 53 مم) ، تضخم عضلة القلب ، ارتشاح بالغشاء المحيط بالرئة ،اتساع الأوردة في الفص العلوي عن المعدل الطبيعي، استكفاف حول الشعب الهوائية ، خطوط كيرلي بي، عتامة تتضمن منطقة وسط الرئتين الي اطرافها ، وانخفاض في حجم الرئة.
تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية الحادة على أساس ”تعريف برلين”
هو إصابة شديدة تنتشر بالرئة وتحدث في المرضى الذين لديهم عوامل خطورة تساعد علي حدوثها ومن سماتها:
1)تبدأ في غضون أسبوع واحد من بداية أعراض تنفسية جديدة أو غير جديدة تزداد سوءًا.
2) وجود عتامة بالرئتين على الأشعة السينية للصدر، لا يتم تفسيرها بشكل كامل كارتشاح بالغشاء البلوري أو كانخماص الرئة أوعقيدات رئوية.
3) فشل بالجهاز التنفسي ليس كنتيجة لفشل عضلة القلب أوكنتيجة للحمل الزائد من السوائل.
4) وجود نقص الأكسجة في الدم ويتم تحديد ثلاث فئات من الخطورة: خفيفة ،متوسطة و شديدة.
التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر الصدر :
تم فحص جميع الحالات باستخدام محول التردد المنخفض والعالي لفحص الرئة. سيتم إجراء فحص الصدر بالموجات فوق الصوتية باستخدام الوضع بي، ووضع الحركة الزمنية ام ووضع دوبلرالملون.
تم إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية للصدر في جميع المرضى في اليوم الأول من الدخول بعد الحصول على التشخيص السريري والإشعاعي للمرضي. فيما يتعلق باكتشاف الموجات فوق الصوتية في مجموعتي الدراسة، يمكن أن يصل التصوير بالموجات فوق الصوتية إلى التشخيص النهائي لحدوث الوذمة الرئوية في المجموعات ويمكن أن يفرق بين نوع الوذمة الرئوية سواء الوذمة الرئوية القلبية أو غير القلبية من خلال العلامات التالية::
1)تم تعريف المتلازمة السنخية الخلالية على أنها وجود أكثر من 3 مذنبات بالرئة بالموجات فوق الصوتية أو ظهورعلامة ”الرئة البيضاء” لكل منطقة تم فحصها. كانت بنسبة 100% في حالات المجمعتين الوذمة الرئوية القلبية و الغير قلبية بتوزيع متجانس في حالات الوذمة الرئوية القلبية.
2)تشوهات الخطوط الجنبية المحددة للغشاء البلوري على أنها سماكة أكبر من 2 مم ، كدليل على وجود تصلدات صغيرة أو مظهر خشن لخط الغشاء كانت 100% بحالات الوذمة الرئوية الغيرقلبية و غير موجودة في مجموعة الوذمة الرئوية القلبية .
3)المناطق ذات العلامة ”المنزلقة” الغائبة أو المخفضة بالنسبة الي المناطق المجاورة أو المقابلة في نفس المستوى على منتصف الصدر المعاكس كانت نسبتها 75% في الوذمة الغير قلبية وغير موجودة في مجموعة الوذمة الرئوية القلبية .
4)تعرف ”المناطق المنقذة” بأنها مناطق لنمط الرئة الطبيعي في حيز وربي واحد على الأقل محاطة بمناطق مصابة كانت 100% بحالات الوذمة الرئوية الغيرقلبية و لم تكن مصابة في حالات الوذمة الرئوية القلبية تماما.
5) تصلد الرئة يعرف بأنه مناطق تشبه الكبد (نمط الأنسجة) مع وجود شكل القصبات الهوائية و كان بنسبة 80% من حالات الوذمة الرئوية الغير قلبية و 5% فقط في الغير قلبية.
6)استسقاء الغشاء البلوري يعرف بأنه مناطق عديمة الصدي تشغل المساحة بين الحجاب الحاجز والغشاء البلوري كان بنسبة 65% فى حالات الوذمة الرئوية القلبية و بنسبة25% فقط في الغير قلبية.
7)”نبض الرئة” يُعرَّف بأنه غياب حركة الرئة المنزلقة مع إدراك لنشاط القلب عند الخط الجنبي للغشاء البلوري.
أظهرت نتائجنا ان دقة و خصوصية التصوير بالموجات فوق الصوتية للصدرفي حالات الوذمة الرئوية غير القلبية تكون عالية في حالة وجود العلامات (المناطق المنقذة- تشوهات الخطوط الجنبية المحددة للغشاء البلوري أوالمناطق ذات العلامة ”المنزلقة” الغائبة أو المخفضة).
تم أخذ عينات دم من جميع الحالات ، وتم فصل البلازما و قياس نسبة بيبتيد المخ المدر للصوديوم في العينات بواسطة الفحص المناعي للانزيمات.
كان بيبتيد المخ المدر للصوديوم في البلازما أعلى بكثير في مجموعة الوذمة الرئوية القلبية 1031) بيكوغرام / مل) من مجموعة الوذمة الرئوية غير القلبية (350 بيكوغرام / مل) والضوابط (64 بيكوغرام / مل).
اظهرت نتائجنا ان الببتيد الناتريوتريك للدماغ كان صالحًا لتشخيص الوذمة الرئوية بنقطة قطع > 80 بيكوغرام / مل (حساسية 90٪ وخصوصية 100٪) ، كما أنه صالح للتمييز بين الوذمة الرئوية المسببة للشيخوخة والوذمة الرئوية غير المسببة للعرق مع قطع. نقطة> 740 بيكوغرام / مل (70٪ حساسية و 100٪ خصوصية).
الخلاصة
يمثل التصوير بالموجات فوق الصوتية للصدر بالاشتراك مع بيبتيد المخ المدر للصوديوم في البلازما أداة مفيدة للتمييز بين الوذمة الرئوية القلبية والوذمة الرئوية غير القلبية.