الفهرس 
Introduction Aim of the workOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 130 |  |  |
| | | from | 130 | | |
Abstract
ينتج الشلل الولادي نتيجه لحدوث اصابه اثناء الولاده في الضفيره العصبيه العضديه والتي تتكون من شبكة من الاعصاب التي تسيطر على الحركه و الاحساس في كامل الطرف العلوي.النتيجه الرئيسيه لهذه الاصابه هي الضعف الحركي في عضلات الكتف و الزراع واليد .لحسن الحظ يحدث الشفاء التلقائي عند معظم الاطفال الذين يعانون من هذه الحاله .ولكن يبقى عند بعض الاطفال ضعف يختلف من طفل الى اخر في حركة الزراع..
وتحدث معظم إصابات الضفيرة العضدية أثناء الولادة ، فالولادة الطبيعيه عمليه معقدة وتتكون من خطوات متتالية لحركة الطفل للخروج من الرحم.وقد يحدث في بعض الأحيان ان يعلق كتف الطفل خلف عظمة العانة لدى الأم مع محاولات الطبيب لاخراج الطفل عن طريق شده من الراس مما ينتج عنه حدوث إنضغاط للضفيرة العضدية أو تمدد أو ربما تمزق.
هناك ثلاثة انواع لاصابة الضفيره العضديه:-
1-اصابات التمدد حيث تختلف درجة الاصابه على قوة التمدد الحاصل نتيجه للشد الحادث للكتف اثناء الولاده ويعتبر هذا النوع من الاصابات الاقل خطوره وغالبا ما يحدث تحسن تلقائي للحاله خلال الشهور الاربعه الاولى من العمر.
2-اصابات التمزق حيث يحدث تمزق وقطع في الجذور العصبيه وهذا النوع من الاصابات يتطلب تدخل جراحي لتوصيل الاعصاب بواسطه جراحه ميكروسكوبيه معقده.
3-اصابات الخلع ويحث بها قطع للجذور العصبيه من النخاع الشوكي نفسه وتعتبر من اصعب و اخطر الاصابات.
يتم الشفاء التلقائي عند معظم الاطفال المعرضين للاذى في الضفيرة العضدية ولهذا لا تأخذ الجراحة بعين الاعتبار حتى يتم التأكد من ان الطفل لا يحرز تقدما ملحوظا في تحريك الطرف العلوي. وقد أظهرت الدراسات ان ستين بالمئة من الاطفال يحصلون على الشفاء التلقائي عند بلوغ عمر الشهرين وترتفع النسبة الى الخمسة والسبعين بالمئة عند بلوغ عمر الاربعة اشهر. وهنا ياتي دور العلاج الطبيعي فإذا كان الطفل لا يستطيع أن يستخدم عضلات ذراعه ويده خلال تلك الفتره فان العضلات ستضمر و تصبح ضعيفة مع حدوث تصلب و تيبس في مفاصل الطرف العلوي ,ولذلك فان التمارين الحركية و التنبيه الكهربائي للطرف العلوي تعمل على المحافظة على مرونة و حركة المفاصل والعضلات لحين حدوث الشفاء التلقائي للاعصاب.
تهبط نسبة الشفاء التلقائي هبوطاً كبيراً بعد بلوغ الطفل عمر الاربعة اشهر وتصبح احتمالية التحسن بعد ذلك قليله وهنا ياتي دور التدخل الجراحي واجراء عملية استكشاف للضفيره العصبيه العضديه وتوصيل الاعصاب المقطوعه وينصح بعملها في عمر ما بين 5 –12 شهر وتصبح أقل فائدة لمن تجاوز عمرهم العام.في الحالات المتاخره او التي لم تستفد من التدخل الجراحي الاولي يتم الاستعانه بعمليات التدخل الثانوي مثل تحرير الكتف الامامي او نقل الاوتار لدعم الدوران الخارجي لمفصل الكتف.
تهدف الدراسه لتقييم علاج حالات الشلل الولادي والتي تعاني من تقفع بالكتف المصاب في وضعية الدوران الداخلي عن طريق اجراء عملية نقل اوتار العضله الظهريه المستعرضه او العضله المدوره الكبيره او كلاهما الى اعلى راس عظمة العضد مع عمل خزع تدويري امامي للتجويف الحقي و ذالك لتدعيم وتفعيل الدوران الخارجي للكتف
تمت الدراسه بمستشفى سوهاج الجامعي بعد موافقة المرضى واخذ اقرار بالموافقه على اجراء العمليه حيث تم معالجة المرضى الذين يعانون من شلل ولادي مع تقفع بالكتف في وضع الدوران الداخلي و لم يتم اجراء اي تدخل جراحي لهم بالكتف من قبل واعمارهم تتراوح من 4 سنوات او اكثر وبعد عمل الاشعه المقطعيه او الرنين المغنطيسي على الكتف عن طريق اجراء عملية نقل اوتار العضله الظهريه المستعرضه او العضله المدوره الكبيره او كلاهما الى اعلى راس عظمة العضد(وتر العضله تحت الشوك) مع عمل خزع تدويري امامي للتجويف الحقي و ذالك لتدعيم وتفعيل الدوران الخارجي للكتف وتم البحث في الفتره من فبراير ٢٠١٦ الي فبراير2021.
تم وضع المرضى في جبس للكتف في وضع الدوران للخارج لمدة شهر ونصف ثم تم ازالة الجبس بعد ستة اسايع وبدات بعدها الحالات برنامج علاج طبيعي تاهيلي مكثف لمدة ستة اسابيع وتم متابعة المرضى على فترات 3 شهور6 شهور و سنويا بعد ذلك من خلال الفحص الاكلينكيى للمريض و عمل الاشعه المقطعيه او الرنين المغنطيسي على الكتف في الفترات المحدده.
على الرغم من التقدم الملحوظ في الجراحات الميكروسكوبيه المستخدمه في علاج حالات الشلل الولادي و لكن تبقى مشكله تقفع الكتف في وضع الدوران الداخلي من اصعب و اكثر المشاكل شيوعا لشلل ولاده الضفيره العضديه و التي قد تنتج نتيجه لعدم وجود توازن بين العضلات المسؤوله عن الدوران الداخلي للكتف و العضلات المسؤوله عن الدوران الخارجي للكتف المصاب و الذي يؤدي بدوره الى درجات متفاوته من التسطيح و الارتداد للخلف لكل من الجانبين العضدي و الحقاني لمفصل الكتف و التي قد تنتهي بخلع خلفي جزئي او كامل لمفصل الكتف .
تم الافتراض بان القوى اللامركزيه المنقوله و المفروضه عبر المفصل الحقاني العضدي النامي تؤدي الى شكل تشريحي غير طبيعي للمفصل وان هذه التغيرات مستمره و تؤدي الى قيود ثانويه في الوظيفه الحركيه للكتف
في النهايه تؤثر شده التشوه الحادث في المفصل الحقاني العضدي على الخيارات الجراحيه المتاحه لاصلاح هذا التشوه حيث من الممكن ان تؤدي عمليه الاستطاله و نقل الاوتار فقط الى نتائج غير مرضيه في حركه الكتف.
يهدف التدخل الجراحي في حالات تقفع الكتف في وضع الدوران الداخلي في حالات الشلل الولادي الى تحقيق ثلاثه اهداف
1-استعاده التحريك السلبي لمفصل الكتف في وضع الدوران الخارجي عن طريق اطاله العضلات المسؤوله عن الدوران الداخلي لمفصل الكتف.
2-عمليه نقل لاوتار العضله الظهريه المستعرضه و العضله المدوره الكبيره او كلاهما الي أعلى رأس عظمه العضد(_وتر العضله تحت الشوكيه)و ذلك لتدعيم التحريك النشط لمفصل الكتف لوضع الدوران الخارجي عن طريق زياده قوه العضلات.
3-في حاله وجود خلع جزئي او كامل بمفصل الكتف يتم عمل خزع تدويري امامي للتجويف الحقي باستخدام ترقيع عظمي وذلك لعمل استعدال للارتداد الخلفي للجانب الحقي من مفصل الكتف.
بالنسبه للمرضى اللذين يعانون من تقفع الكتف في وضع الدوران الداخلي بدون وجود تشوه او ارتداد خلفي لمفصل الكتف فان عمليه اطاله العضلات و نقل الاوتار سوف تكون كافيه لتحسين الحركه و الوظيفه الشامله للكتف(تشوهات النوع الاول و الثاني).
في الطرف الاخر من المعادله بالنسبه للمرضى الذين يعانون من تسطيح شديد في الرأس العضدي و تشوه و خلع خلفي بمفصل الكتف (تشوهات النوع السادس و السابع )يتم عمل كسر بعظمة العضد تحت مستوى العضله الداليه مع عمل تدوير خارجي للجزء البعيد من عظمه العضد لتكون في وضع وظيفي ملائم.
اما بالنسبه للمرضى الذين يعانون من خلل و تشوه بالمفصل الحقاني العضدي من الدرجه المتوسطه(تشوهات النوع الثالث و الرابع و الخامس) فانه في حاجه الى عمل استطاله للعضلات و نقل اوتار بالاضافه لعمل خزع تدويري امامي للتجويف الحقي باستخدام ترقيع عظمي و هذا هو محور الرساله الحاليه
يعتير مفهوم عمل جزع تدويري امامي للجزء الحقاني من مفصل الكتف امرا جذابآ و ذلك لامكانيه التصحيح الحاد للتجويف الحقي حيث ان في حاله عدم وجود عمليه لاستعدال الارتداد الخلفي للجزء الحقي من مفصل الكتف فان التحسن في هذا الارتداد الخلفي غير متوقع الحدوث و خاصه في الاطفال اكبر من اربع سنوات.
من هنا نستنتج ان عمل عمليه لاستعدال الارتداد الخلفي لمفصل الكتف مهمه جدا للمساعده في عمليه الترميم المستمر لاستعاده الشكل الوظيفي السليم لمفصل الكتف و خاصه في حالات التشوه في مفصل الكتف من الدرجه المتوسطه(تشوهات النوع الثالث و الرابع و الخامس ) و التي قد تكون نافعه و مؤثره حتى سن الثامنه.
تظهر النتائج ان المرضى المختارين بشكل صحيح و الذين يعانون من تشوه بالتجويف الحقاني العضدي من الدرجه الثالثه و الرابعه و الخامسه والذي تم اجراء لهم اطاله للعضلات مع نقل للاوتار و خزع تدويري امامي للتجويف الحقاني تحسن ملحوظ في وظيفه و حركه الكتف مع تحسن ملحوظ في اعاده تشكيل و تعديل التشوه بمفصل الكتف في غالبيه المرضى.