الفهرس 
Muscle physiologyOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 106 |  |  |
| | | from | 106 | | |
Abstract
تستخدم العاصبات بشكل شائع أثناء جراحة الأطراف السفلية لتقليل النزيف وتحسين ظروف العملية وتقصير مدة العملية. ومع ذلك ، فإن تطبيق العاصبة يؤدي في كثير من الأحيان إلى استجابة التهابية ، مما يؤدي إلى نقص التروية وإعادة ضخه لفترات طويلة ؛ نتيجة لذلك ، قد يترتب على ذلك تلف الأعضاء مثل إصابة الرئة الحادة.
ينتج عنالإقفار الدموي تغيرات نقص التأكسج الخلوية وتحلل سكري لا هوائي ، في حين أن إعادة التروية تحفز إنتاج جذور الأكسجين وإطلاق الوسطاء الفعالين في الأوعية عن طريق تنشيط العدلات. لتقليل أو القضاء على الآثار السلبية المتعلقة باستخدام العاصبات ، تم اختبار استخدام الأدوية المختلفة ، مثل التخدير عن طريق الاستنشاق ، والتخدير العام في الوريد ، وفيتامين ه ، وفيتامين سي ، و عقار الأستيل سيستين (NAC) ، وتطبيقات التكييف المسبق الإقفاري.
فيما يتعلق بتطبيق الشروط الإقفارية المسبقة ، قد لا يكون من الممكن دائمًا إجراء الشروط المسبقة الإقفارية عند استخدام عاصبة ، كما هو الحال في حالات إصابات الحرب أو النزيف الحاد.
أظهرت الدراسات التجريبية والسريرية أن المخدر المتطاير و الوريدي يمكن أن يكون فعالاً في علاج الإقفار الدموي و إعادة التروية. كما أفادت الدراسات التي أجريت على الحيوانات والبشر أيضًا أن استخدام البروبوفول أثناء تطبيق التخدير يقلل من الإصابة بنقص التروية وإعادة التروية ويقلل من التغيرات المؤكسدة مثل بيروكسيد الدهون.
عقار الديكساميديتوميدين ويستخدم لأغراض التخدير في المرضى الذين يتم تطبيق التخدير الموضعي عليهم. يثبط عقار الديكساميديتوميدين الاستجابة لإعادة التروية بعد الإقفار الدموي التي تسببها العاصبة أثناء جراحة الأطراف السفلية ، وقد تم تسجيل تأثير إيجابي على إعادة التروية بعد الإقفار الدموي في الدراسات الحيوانية والبشرية..
قارنت الدراسة الحالية تأثير تطبيق التهدئة باستخدام تسريب ديكسميديتوميدين وبروبوفول وميدازولام المستمر على الإجهاد التأكسدي الناتج عن إعادة التروية بعد الإقفار الدموي. تم وضع عاصبة أثناء جراحة الأطراف السفلية للمرضى الذين خضعوا للتخدير الموضعي.
تهدف هذه الدراسة إلى مقارنة تأثير التكييف المسبق باستخدام المهدئات الوريدية المختلفة (البروبوفول ، أو ديكسميديتوميدين ، أو ميدازولام) على إصابة إعادة التروية بعد الإقفار الدموي بعد العاصبة تحت التخدير النخاعي.
أجريت هذه التجربة السريرية العشوائية المستقبلية في قسم التخدير بمستشفيات جامعة بنها. تم توزيع المرضى بشكل عشوائي بواسطة مظاريف مختومة ، وفقًا لتسلسل أرقام عشوائية تم إنشاؤه بواسطة الكمبيوتر. تم الحصول على موافقة اللجنة الأخلاقية لكلية الطب في بنها ، وتم الحصول على موافقات مستنيرة مكتوبة من جميع المرضى المشمولين في الدراسة. 80 مريضا من المقرر إجراؤهم لعملية جراحية في الركبة تحت التخدير النخاعي ، تم تقسيمهم إلى 4 مجموعات متساوية ، تلقت المجموعات الأربع التخدير النخاعي:
o المجموعة (ج): تلقوا التخدير النخاعي فقط (المجموعة الضابطة).
o المجموعة (م): تم تخديرهم بالميدازولام ، في هذه المجموعة الميدازولام (عددهم =20) ، تم وضع 0.05 مجم / كجم / ساعة أثناء العملية.
o المجموعة(ب): تم تخديرهم بالتسريب البروبوفول ، في هذه المجموعة البروبوفول (عددهم = 20) ، تم إعطاء جرعة 0.2 ملجم / كجم من البروبوفول وثم حقن 2 ملجم / كجم / دقيقة أثناء العملية.
o المجموعة د: تم تخديرهم بالديكسميديتوميدين ، في هذه المجموعة ديكسميديتوميدين (ن = 20) ، ديكسميديتوميدين 1 ميكروغرام / كغ تم تسريبه في الوريد لمدة 10 دقائق ، متبوعًا بالتسريب المستمر 0.5 ميكروغرام / كغ / ساعة أثناء العملية للتخدير
معايير الاشتمال
• العمر يتراوح بين 20 و 60 سنة.
• مؤشر كتلة الجسم >40
• فئات الحالة المادية الأول والثاني من تصنيف الجمعية الأمريكية للتخديرز
معايير الاستبعاد
تم استبعاد المرضى من الدراسة إذا كان لديهم أي مما يلي:
• المرضى الرافضون للتخدير الموضعي.
• مرضى لديهم خلل في تجلط الدم.
• مرضى الأوعية الدموية الطرفية.
• المرضى الذين لديهم مسامير تثبيت نخاعية.
• تلف أو مرض في الأعصاب المغذية للطرف السفلي أو أمراض النخاع الشوكي.
• المرضى الذين يعانون من مرض جلدي موضعي أو تلوثات في موقع الحقن.
• تاريخ أو وجود أمراض قلبية ، كبدية و / أو كلوية.
• التاريخ النفسي.
• الحمل.
• مريض مصاب بجلطات الأوردة العميقة.
• مدة الجراحة أقل من 60 دقيقة
تحضير
بعد الحصول على موافقة اللجنة الأخلاقية من قبل كلية الطب بجامعة بنها ، تم إبلاغ المرضى الذين يرغبون في الانضمام إلى هذا البحث بالدراسة وتقديم موافقة كتابية طوعية. تم تصميم هذه الدراسة كدراسة مستقبلية عشوائية محكومة. ما مجموعه 80 مريضا الذين خططوا للخضوع لعملية جراحية في الركبة ، تلقى جميع المرضى 15 مل / كجم من محلول رينجر قبل العملية. لم يتم إعطاء أي دواء تمهيدي ، وبعد نقل المريض إلى غرفة العمليات ، تم تطبيق المراقبة القياسية باستخدام تخطيط القلب ، وقياس التأكسج النبضي ، وضغط الدم غير الباضع.
بعد التعقيم للتخدير النخاعي تم إعطاء المرضى في وضعية الجلوس ، باستخدام 25 gage إبرة شطبة حادة 15 ملغ (3 مل 0.5٪) بوبيفاكين ثقيل و 20 ميكروغرام فنتانيل. تم وضع المرضى في وضع الاستلقاء وتم التحكم في مستوى قطع الإحساس من خلال اختبار الوخز. بعد وصول مستوى قطع الإحساس إلى المستوى الثالث الحسي و الحركي عند المستوى العصب الصدري العاشر ومقياس بروماج ،تم الحصول على عينة الدم الأولى ثم بدأ المهدئات ، وسمح بالبدء في الإجراءات الجراحية.
تم تقسيم المرضى بشكل عشوائي بواسطة الكمبيوتر إلى أربع مجموعات قبل بدء العملية. تم تحديد جرعة الدواء المستخدمة في هذه الدراسة بناءً على دراسات سابقة.
تم إعطاء جميع المرضى الأكسجين بكانيولا أنفية بسعة 2 لتر / دقيقة من أجل منع حدوث نقص التشبع بالأكسجين الناتج عن التخدير أثناء الجراحة. تمت مراقبة المرضى أثناء العملية في الأساس ، بعد 5 دقائق وعلى فترات 10 دقائق لاحقة ، لمعدل ضربات القلب (HR) ، وتشبع الأكسجين (SpO2) ومتوسط ضغط الدم الشرياني (MAP) ، والكتلة الحسية والحركية. تم تسجيل مدد الجراحة وتطبيق عاصبة.
تم أخذ عينتين من الدم الوريدي من جميع المرضى قبل بدء التخدير (t1) ، وعينتين أخريين بعد 10 دقائق من إطلاق العاصبة (t2).
تم تقييم غازات الدم الوريدي بإحدى عينات الدم التي أظهرت نسبة حمضية الدم وضغط ثاني أكسيد الكربون و نسبة البيكربونات واللاكتات. تم طرد عينات الدم الثانية عند 3000 دورة لمدة 10 دقائق وتم قياس الألبومين المعدل لنقص التروية (IMA) و الملوندايالدهيد (MDA)، وتم قياس MDA باستخدام المجموعات المتاحة تجاريًا ,و قياس نسبة الألبومين المعدل لنقص التروية باستخدام الكوبالت المختزل إلى قدرة ربط الألبومين بالطريقة السريعة واللونية التي طورها Bar Or et al. وتم التعبير عن النتائج كوحدات امتصاص (ABSU). وتكرر مع العينتين الأخريين بعد تحرير العاصبة.
نتائج
في هذه الدراسة ، استوفى 123 مريضًا معايير دراستنا ، ورفض 14 مريضًا المشاركة وتم تخصيص 109 مريضًا بشكل عشوائي لتلقي إما:
• التخدير النخاعي كمجموعة ضابطة (ج) خصص 27 مريضاً وتم استبعاد 7 مريض
• المجموعة الثانية تلقت تخدير نخاعي مع تسريب ميدازولام (م) المخصص لهذه المجموعة 29 مريض و 9 تم استبعادهم.
• المجموعة الثالثة تلقت تخدير نخاعي مع تسريب البروبوفول (المجموعةب) المخصصة لهذه المجموعة 31 مريضا و 11 مريضا تم استبعادهم.
• المجموعة الأخيرة من التخدير النخاعي مع تسريب ديكسميديتوميدين (المجموعة د) تم تخصيص 22 مريضًا للمشاركة في هذه المجموعة وتم استبعاد مريضين.
تم تقسيم المرضى الـ 80 المتبقين إلى أربع مجموعات متساوية (20 مريضًا / مجموعة). تم جمع البيانات الديموغرافية ولم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات الأربع فيما يتعلق بالعمر والوزن والطول والجنس والتصنيف الفيزيائي ASA ومدة الجراحة ومدة تطبيق العاصبة.
تم تضمين جميع المرضى في تحليل البيانات ، وكان نوع الجراحة في كل مجموعة على النحو التالي: المجموعة الضابطة (المجموعة ج): خضع خمسة مرضى لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ، وخضع مريض واحد لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ، وخضع مريضان لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي + الرباط الصليبي الأمامي وخمسة مرضى خضع لإصلاح تمزق الغضروف المفصلي الإنسي ، وخضع أربعة مرضى لعملية رأب مفصل الركبة وثلاثة مرضى لإصلاح الغضروف الهلالي الداخلي مع الرباط الصليبي الأمامي.
مجموعة الميدازولام (المجموعة م): خضع ستة مرضى لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ، وخضع مريض واحد لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ، وخضع مريض واحد لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي + الرباط الصليبي الأمامي ، وخضع ثلاثة مرضى لإصلاح الغضروف المفصلي الإنسي ، وخضع ثمانية مرضى لعملية تغيير مفصل الركبة ، وخضع مريض واحد لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي +الغضروف الهلالي الداخلي.
مجموعة البروبوفول (المجموعة ب) ، وخضع خمسة مرضى لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ، وخضع مريض واحد لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ، وخضع أربعة مرضى لإصلاح الغضروف المفصلي الإنسي ، وخضع ستة مرضى لعملية رأب مفصل الركبة بالكامل ، وخضع ثلاثة مرضى لـ لإصلاح الغضروف الهلالي الداخلي مع الرباط الصليبي الأمامي. ومريض واحد لإصلاح الغضروف الهلالي الداخلي مع الرباط الصليبي الخلفي.
مجموعة عقار الديكساميديتوميدين (المجموعة د) ، وخضع أربعة مرضى لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ، وخضع مريض واحد لإصلاح الباط الصليبي الخلفي، وخضع مريضان لإصلاح الباط الصليبي الخلفي و الأمامي معا، وخضع ستة مرضى لإصلاح الغضروف المفصلي الإنسي ، وخضع خمسة مرضى لعملية تتغير مفصل الركبة بالكامل ، وخضع مريضان لعملية الغضروف الهلالي الداخلي مع الرباط الصليبي الأمامي.
بناءً على هذه الدراسة، يمكن اقتراح أستخدام التكييف المسبق بالتعرض لعقار البروبوفول على العضلات الهيكلية قبل حدوث إعادة التروية بعد الإقفار الناتج عن العاصبة. توفر هذه الدراسة بيانات تكميلية لمزيد من فهم آلية تأثير التكيف المسبق هذا.
يجب أن نستخدم المصطلح ”التكييف المسبق” بعناية ، والذي يشير إلى تسلسل يتضمن التعرض ، والإزالة ، ثم الإقفار الدموي. ومع ذلك ، يبدو أن الاستخدام الوقائي للبروبوفول يحسن ركائز التمثيل الغذائي للطاقة في العضلات الهيكلية أثناءإعادة التروية بعد الإقفارالدموي. وله تأثير إيجابي على مستقلبات إعادة التروية بعد الإقفار الدموي والجذور الحرة للأكسجين.
فيما يتعلق بـ عقار ديكسميديتوميدين ، فإنه يحتاج إلى مزيد من الأبحاث والدراسات لإثبات ما إذا كان له تأثير إيجابي أم لا لأنه لا يزال مكلفًا ومحدودًا للاستخدام في وحدة العناية المركزة فقط
لا نجد دراسات كافية بخصوص الميدازولام وتأثيره على ضررإعادة التروية بعد الإقفار الدموي لدعم أو التغلب على نتائجنا.
استنتاج
وجدنا أن التكييف المسبق باستخدام الميدازولام ليس له أي فائدة على ضررإعادة التروية بعد الإقفار الدموي ، حتى أنه قد يؤدي إلى تفاقم الحماض مقارنة بمجموعة التحكم. فيما يتعلق بالجدل ، فإن التكييف المسبق باستخدام البروبوفول له تأثير مضاد للأكسدة ويمكن أن يقلل من الآثار الضارة لضررإعادة التروية بعد الإقفار الدموي.