الفهرس 
Physiology of haemoglobin and oxygen transportOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 16 |  |  |
| | | from | 16 | | |
Abstract
الهيموجلوبين هو بروتين كبيرومعقد. وهو بروتين رباعى القسيمات يتكون من سلسلتين ألفا واثنتين من سلاسل البيبتيد من غير الألفا معلقة بأربعة مجموعات تحتوى على الحديد.
الهيموجلوبين فى الشخص البالغ يحتوى على سلسلتين ألفا وتختلف أنواع الهيموجلوبين على حسب تكوين السلسلتين غيرالألفا.وتشمل هذه الأنواع من السلاسل ,إيبسلون (هيموجلوبين جنينى) وجاما (هيموجلوبين جنينى) وبيتا (هيموجلوبين أ ) و دلتا ( هيموجلوبين أ٢ ).
تتاثر القوة التى يرتبط بها الأكسجين بالهيموجلوبين بعوامل متعددة . هذه العوامل تحول أو تعيد تشكيل منحنى الهيموجلوبين المؤكسد . إزاحة المنحنى لليمين تعكس إنخفاض التقارب للأكسجين. تتم إزاحة المحنى لليمين مع زيادة درجة الحرارة أو ٢و٣ ثنائى فوسفات الجليسرين أو ثانى أكسيد الكربون أو زيادة فى تركيز أيون الهيدروجين وتعكس الإزاحة اليسرى زيادة التقارب وإنخفاض التفريغ من الهيموجلوبين.
يلعب الهيموجلوبين دورا فى الامتصاص الرئوى والإنطلاق النظامى من أكسيد النيتريك ولكن تبقى الآليات الفسيولوجية الدقيقة غير مفهومة تماما.لذلك يسمح الهيكل المعقد للهيموجلبين ليس فقط بإمتصاص ونقل وإطلاق الأكسجين ولكن أيضا يؤثر على تدفق الدم وبنية الأوعية الدموية وإلتهاب وتخثروإلتصاق الخلية من خلال آليات أكسيد النتيريك.
وقد تم اكتشاف عدة مئات من المتغيرات من الهيموجلوبين وتكون معظمها حميدة وبعضها ذات أهمية ضئيلة، في حين أن المتغيرات الأخرى تنتج المرض أو تتعارض مع الحياة. مرضا فقر الدم المنجلي وأنيميا البحر المتوسط هما المجموعتين الأكبر والأكثر أهمية فى إعتلال الهيموجلوبين
ترتبط دائما كمية الأوكسجين المنضمة إلى الهيموغلوبين في جزء كبير منه إلى الضغط الجزئي للأكسجين الذي يتعرض له الهيموغلوبين. و في الرئتين في السطح البيني الحويصلات الشعرية يكون الضغط الجزئي للأكسجين عالي عادة وبالتالي يربط الأكسجين بسهولة بالهيموغلوبين الموجود. كما انتقال الدم إلى أنسجة الجسم الأخرى التي بها الضغط الجزئي للأكسجين أقل، ويطلق الهيموغلوبين الأكسجين في الأنسجة لأن الهيموغلوبين لا يستطيع الاحتفاظ بقدرة الربط الكاملة من الأكسجين في وجود ضغط جزئي منخفض للأ كسجين.
الهيموغلوبين المؤكسد هو شكل من أشكال الهيموجلوبين الغير الطبيعية والتي توجد عادة بالهيموجلوبين التي تتحول الي حالة الحديديك. هذا يؤدي إلى التحول نحو اليسار في منحنى ويمنع الاكسجين من ان يطلق سراحه. ويتحول منحني تفكك الاكسجين والهيموغلوبين التفارق الجنيني الي اليسار بالنسبة الي منحني البالغين .ويكون عادة ضغط الأكسجين الشرياني الجنيني منخفض و بالتالي يعزز التحول اليساري امتصاص المشيمة للأكسجين.
ويشمل مصطلح خضاب الدم جميع اضطرابات الهيموغلوبين الوراثية . وتنقسم الي مجموعتين رئيستين . متلازمة انيميا البحر المتوسط والمتغيرات الهيكلية للهيموغلوبين ويكون سببهما طفرات او حذف جينات الجلوبين ألفا أو بيتا .عندما تتسبب عيوب جينية في اضطرابات تركيب الهيموجلوبين يؤدي هذا الي مرض أنيمبا البحر المتوسط . ويكون هيكل الهيموجلوبين طبيعي في هذه الحالات .وعندما يسببوا تغيرات في هيكل الهيموجلوبين وهذا يؤدي الي هيموجلوبين غير طبيعي وهناك أيضا العديد من الأشكال المختلطة التي تجمع خصائص كل مجموعة . ويوجد هناك تصنيفين علي نطاق واسع لاختلال الهيموجلوبين . تلك التي يوجد فيها خلل كمي في انتاج الجلوبين اما غياب كلي او نقص شديد وتسمي متلازمات انيميا البحر المتوسط وتلك التي بها خللا هيكليا في الغلوبين.
مرض فقر الدم المنجلي عبارة عن مجموعة من الاضطرابات ذات أنماط وراثية وظواهر مماثلة والتى تنجم عن طفرات فى جين جلوبين ب التى ترمز لمتغير من هيموجلوبين أ يدعى هيموجلوبين س والذى يتميز عمليا بقصر المدى العمرى وفقر الدم الإنحلالى المزمن وأمراض الاوعية الدمويه واسعة النطاق وتلف نهاية الأعضاء التدريجى والتفاقم الحاد. ويتميز مرض فقر الدم المنجلى ايضا بزيادة زيادة الإنتاج القلبى وإنخفاض مقاومة الاوعية الدموية الطرفية .المضاعفات الحادة الاكثر شيوعا هما أزمات الالم ومتلازمة الصدر الحادة.
خلايا الدم المنجلية هى مجموعة من التغيرات الباثولوجية لتركيبة الهيموجلوبين تتضمن اختلاف غير طبيعى من الجلوبين المنصف وتحت ظروف خاصة مثل قلة الاوكسجين بعكس الهيموجلوبين لبعض خلايا الدم الحمراء الشكل الهلالى ومن هنا جاء الاسم.
الهيموجلوبين المنجلى هو نتيجة تحول فى جين البيتا - جلوبيولين حيث يحل الغالبية محل الجلوتاميك داخل سلسلة الأحماض الأمنية للهيموجلوبين تقريبا يعتبر واحد من 350 أفريقى أمريكان يحملون بعض أنواع الخلايا المنجلية يحتوى الطراز الجينى العام على الجين المنجلى المتجانس الازدواج .
تعتبر خاصية الخلايا المنجلية التى توجد فى حوالى 8% من الأفارقة الأمريكان خاصية طبيعية وتستخدم للتفرقة بين الشخص الذى يحمل هموجلوبين طبيعى يحتوى على جين A والشخص الغير طبيعى يحمل جينس S. الشخص الذى يحمل الخلايا المنجلية بالخاصية الطبيعية يؤدى إلى حياة طبيعية ولا يعانى من أى أعراض مرضية أو حدوث وفاة مرتبطة.
بالرغم من أن مرض الخلايا المنجلية يعتبر مرض الأفارقة الأمريكان ومع ذلك ظهر هذا المرض فى أهالى حوض البحر المتوسط المرضى كانوا صغار السن مع ظهور الأعراض الإكلينيكية مثل فقر الدم وتورم الخلايا الليمفاوية، اصفرار، ألم فى المفاصل والعظم، آلام فى الصدر والبطن وتقرحات فى القدم، بول مدمم - نزيف من الأنف أصابع نوتية، عيوب فى الهيكل العظمى ويتميز المرض بظهور الاعراض دوريا أو فى شكل ازمات أو نوبات ترجع أزمة الخلايا المنجلية إلى ظهور الأعراض الإكلينيكية الحادة نتيجة لتولد الخلايا المنجلية فى كرات الدم الحمراء فى الجسم. توجد أربع أنواع أساسية للأزمات وهم : أزمة انسداد الأوعية الدموية واحتشاء الأعضاء وظهور الآلام , أزمة متعلقة بحالة الدم وهى ظهور مظاهر تكسير فى خلايا الدم , الاعراض المتلازمة مع وجود كتل من خلايا الدم الحمراء فى الكبد والطحال أدى إلى تضخمها المفاجئ مع هبوط حاد فى الهيماتوكريت , أزمة نسيجية مع انخفاض فى نخاع العظم يحضر فى الأزمة الحادة بارتفاع درجة الحرارة وأنيميا. ألم فى الساق وألم فى البطن وكذلك يعانى من سرعة التنفس وتضخم فى الكبد والطحال بالإضافة إلى ظهور آلام فى البطن لمجرد اللمس تتضمن الأعراض الباثولوجية لتولد الخلايا المنجلية فى الدم على عدة عوامل تساهم فى قلة الأوكسجين الموضعى، الإصابة بالعدوى، انخفاض ضغط الدم، انخفاض درجة الحرارة بالإضافة إلى وجود زيادة حموضة الدم و قلة الأوكسجين والشعور بالبرد يؤدى إلى توالد الخلايا المنجلية فى كرات الدم الحمراء مما ينتج عنه انسداد الأوعية الدموية.
وقد لوحظ أن الجفاف وانخفاض درجة الحرارة يؤدى إلى زيادة لزوجة الدم وركوده مما يؤدى إلى توالد الخلايا المنجلية مما قد ينتج عنه انسداد الأوعية الدموية.
أنيميا البحر المتوسط عبارة عن مجموعة واسعة من إعتلال الهيموجلوبين تتميزبإختلال النسبة الطبيعيه ١:١ من السلسلتين متعددتى البيبتيد ألفا وبيتا . وتصنف أنيميا البحر المتوسط على حسب تأثر إنتاج اى من السلسلتين ألفا او بيتا .وتنتج أنيميا البحر المتوسط عن نقص او حذف واحد أو اكثر من رباعية الجينات ألفا ١وألفا ٢. وكما فى مرض فقر الدم المنجلي يرتبط إنحلال الدم المزمن وإضطراب فسيولوجية النيتريك أكسيد مع التلف التدريجى للأوعية الدموية وإرتفاع ضغط الدم الرئوى وتنشيط التخثر.وتؤدى عدم الفعالية فى تصنيع كريات الدم الحمراء إلى تسريع موت الخلايا المبرمج وإختلال نضج كريات الدم الحمراء وتوسع ملحوظ فى نخاع العظم المصنع للكريات الحمراءوتشمل دواعى التخدير استئصال المرارة ، استئصال الطحال ،الوصول الى الأوعية الدموية الازمة فى حالات نقل الدم المتكرر ، التشوهات العظمية أو إصلاح العظام المكسورة منزوعة المعادن. التشوهات العظمية لمنطقة الوجه والفكين قد تعقد أحيانا الوصول الى مجرى الهواء مما يجعل من الصعب تركيب الأنبوبة الهوائيه .
أنيميا البحر المتوسط مجموعه من الامراض الوراثيه التى تتميز بغياب أو نقص تراكم إحدى انواع غلوبين من الهيموغلوبين,فى النوع الفا يكون النقص او الغياب فى سلسلة الغلوبين الفا وفى النوع بيتا من انيميا البحر المتوسط يكون النقص أوالغياب فى سلسلة الغلوبين بيتا. ويمكن تصنيف الثلاسيميا على عدة المستويات. سريريا، يمكن تقسيمها إلى ثلاث مجموعات,الكبرى النوع معتمد على نقل الدم والنوع الحامل لجينات المرض (ساكن) والنوع التي تندرج تحت عنوان فضفاض الانيميا المتوسطه. ضعف النمو و اضطراب الغدد الصماء وخاصة قصور الغدد التناسلية، هي السمات المشتركة لللانيميا البحر المتوسط(الثلاسيميا). هذه المظاهر تنجم عن فقر الدم المزمن وكذلك زياده نسبه الحديد. الحديد الزائد يكون سبب الوفاة في العقد الثاني من العمر والسبب عادة من مضاعفات في القلب.
المضاعفات القلبية هي الأسباب المعتادة لفشل عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من مرض أنيميا البحر المتوسط ب. تضخم الكبد يكون بارز في المرضى المصابين بشدة وتوجد التغييرات الهيكلية الأكثر لفتا في الجمجمة وعظام الوجه.و عيوب في تمعدن العظام، هشاشة ولين العظام وأحداث الانصمام الخثاري الوريدي، مثل الخثار الوريدي العميق والانسداد الرئوي أو بوابة الخثار الوريدي، تحدث في الغالب في أنيميا البحر المتوسط ب في حين الاثارفي الشرايين أصبحت أكثر تواترا في نوع أنيميا البحر المتوسط الكبري.
وقد تم التعرف على أعداد أخرى من إعتلال الهيموجلوبين التى تؤثر على إدارة التخدير .إعتلال الهيموجلوبين مثل الهيموجلوبين المؤكسد ، كربوكسي هيموغلوبين أو سلفهيموغلوبين تكون مختلفة فى الإمتصاص الطيفى أو التقارب للاكسجين .وجود هذه الهيموغلوبينات يمكن أن يجعل حسابات قياس التأكسج والافتراضات حول تسليم الأكسجين غير دقيقة. يستخدم قياس التأكسج المشارك أطوال موجية متعددة، مما يسمح لتحليل هيموجلوبينات متعددة، ويمكن أن تقدم صورة أكثر دقة من نبض قياس التأكسج المشارك .كبديل قياس غازات الدم الشريانى ويمكن إستخدام لتقدير الأكسجين الشريانى وتسليمه.
متلاومة الهيموغلوبين المؤكسد ناجمة عن زيادة في مستويات الدم من الهيموغلوبين المؤكسد التي تنتج على حد سواء عن التغييرات الخلقية المزمنة في انتاج الهيموغلوبيناو تمثيلة الغذائي، أو الاختلالات الحادة في تخفيض أو تفاعلات الأكسدة الناجمة عن التعرض لعدة عوامل كيميائية.و جود السلفهيموغلوبين في الدم هو حالة نادرة التي يوجد فيها سلفهيموغلوبين الزائد في الدم.
ونظرا لطبيعة المرض فقر الدم المنجلي ومضاعفات نتيجة لها، الأشخاص الذين يعانون من هذا المرض هم أكثر عرضة للخضوع لعملية جراحية من هم السكان بشكل عام خلال حياتهم. على سبيل المثال، استئصال المرارة نتيجة لحصوات المرارة هو أكثر شيوعا في الأشخاص الذين يعانون من مرض فقر الدم المنجلي ، وتقويم مفاصل الورك في الشباب نتيجة لنخر الأوعية الدموية في رأس الفخذ.
وينبغي أن يتم وهناك تاريخ دقيق والفحص البدني وحالة القلب وينبغي التحقيق بدقة في ضوء مضاعفات القلب والرئة في هؤلاء المرضى.
مجرد توالد الخلايا المنجلية تصبح حلقة مفرغة تسبب كثير من التوالد للخلايا المنجلية إلى أن تتدخل بالعلاج الشافى والاحتياطات التى تؤخذ لابد من أخذ تاريخ الحالة والفحص الجسمانى وفحص حالة القلب والرئتين بعناية لمعرفة مضاعفات التى تصيب القلب والرئة فى هؤلاء المرضى لابد من علاج الجفاف والعدوى أو الإصابة قبل إجراء أى عملية والاختبارات المعملية التى لابد أن تجرى وهى صورة دم كاملة بولينا الدم، سيرم كرياتينين، تحليل بول، رسم قلب أشعة صدر بالإضافة إلى تحليل خاص مثل: مسحة محيطة لتبرهن على وجود الخلايا المنجلية و تحضير الخلايا المنجليةو التحليل الكهربى لهيموجلوبين الدم لتحديد كمية الهيموجلوبين المنجلىو عدد خلايا الشبكية.
يجب إجراء الجراحة للمريض عندما يكون حالته مستقرة بدون دخوله فى أزمات متطورة. الجفاف هو الخطر الرئيسى للمرضى ولابد من إعطاء سوائل فى الوريد لتغطية المدة قبل إجراء العملية، وتوفير الاوكسجين ومنع الزيادة فى حموضة الدم لمساعدة منع حدوث الأزمات لا يوجد معلومات تقترح أنواع التخدير المختلفة. لابد من مراعاة عدم هبوط الضغط للمرضى اللذين يعانون من مرض خلايا الدم المنجليه لابد من حماية المرض من القشعريرة أثناء الجراحة. لابد من منع حدوث ركود دورانى رجوى.
تعتبر الفترة التى تلى إجراء العملية من أحرج الأوقات للمرض خلايا الدم المنجلى. العناية المركزة مطلوبة للتأكد من أن المرضى لا يعانى من قلة الأوكسجين والجفاف والبرودة أثناء استعادة الوعى لابد من إعطائه أوكسجين عن طريق الماسك وكذلك سوائل فى الوريد لابد من استخدام أجهزة للتأكد إذا كان يوجد هبوط ضغط أو هبوط فى الدورة الدموية عندما يسترد المريض كامل وعيه من التخدير. لابد من تحريكه وإعطائه مانع للتجلط فى الحال.
تجنب نقص الأكسجين الحاد هو المعيار الأساسي للرعاية التخديرية ، كما هو الحال في مرضى فقر الدم المنجلي. ومع ذلك، لا يوجد دليل مباشر لدعم زيادة الاكسجين أو التزود بالأكسجين لفترات طويلة خارج المستويات المطلوبة لدعم الخط الأساسى من التشبع الأكسجينى للمريض.
اعتبارات التخديرفي المرضى الذين يعانون من مرض انيميا البحر المتوسط قد تعرض لعملية جراحية اختيارية أو في حالات الطوارئ مثل استئصال الطحال العلاجي، استئصال المرارة بسبب تكوين حصوات البيليروبين، وتصحيح تشوهات الوجه والمعالجة الجراحية قرحة الساق .لإجراء عملية جراحية اختيارية يجب أجراء لفحص سريري ومختبري شامل وأجراء التقييم الأمثل للحالة السريرية للمريض قبل العملية.
معالجة المرضى الذين يعانون من مرض انيميا البحر المتوسط قبل الجراحة قد تكون صعبة بسبب تعدد الانظمة المتضررة من هذا المرض فضلا عن تكرار نقل الدم مما يؤدي إلى زيادة تركيز الحديد التي تتطلب العلاج. ويلزم اتباع نهج متعدد التخصصات ما قبل الجراحة للسماح بفحص شامل دقيق لملامح المرض لتحسين حالة المريض ومعالجته قبل الجراحة و يجب فحص مستويات المعادن وظائف الكلى والكبد قبل الجراحة.
وينبغي إيلاء اهتمام خاص من قبل الفريق الطبي لتجنب التعرض لدم المريض لان الالتهابات الفيروسية التي تنتقل عن طريق الدم الثانوية كثيرا ما وجدت في المرضى التي تعتمد على نقل الدم. مرضى انيميا البحر المتوسط ايضا يعانون من نقص المناعة وعرضة للعدوى وبالتالي تعطي المضادات الحيوية واسعة المجال على سبيل المثال يتم إعطاء الأمبيسلين بالإضافة إلى أمينوغليكوزيد إلى المرضى الذين يخضعون لجراحة استئصال المرارة بالمنظار.
يجب أن يكون اختيار أسلوب التخدير والأدوية لحالة محددة وفقا للعملية الجراحية المخطط لها وحالة المريض. لقد تم استخدام التخدير العام وتخدير الجهاز العصبي المركزي بأمان في المرضى الذين يعانون من مرض أنيميا البحر المتوسط . تم إعطاء التخدير الوريدي والاستنشاق والمواد الأفيونية لبدء واستمرار التخدير مع عدم وجود ردود فعل سلبية.
متابعه العلامات الحيويه للمريض بعد التدخل الجراحى مطلوبة. على الرغم من أن ارتفاع درجة الحرارة قد تنجم عن ادويه ازاله الحديد (ديفيروكسامين)، فمطلوب علاج أي علامات للعدوى مع المضادات الحيوية واسعة المجال . فرص التجلط اكثر شيوعا في مرض انيميا البحر المتوسط ، وبالتالي التدابير المناسبة لمنع التخثر الوريدى يجب أن تؤخذ قبل الجراحة.
وتشمل الرعاية الأولية من مرض تأكسد الهيموغلوبين الدم ما يلي: الأكسجين الإضافي، تحديد المسببات الأساسية (على سبيل المثال، الأدوية أو المخدرات) وأزالة سبب التأكسد في هيموجلوبين الدم.